"Klachtenformulier van Prothesepraktijk de Venne"

Klachtenformulier

Vult u onderstaand formulier alstublieft zo volledig mogelijk in. We kunnen uw klacht dan beter en sneller behandelen.

Patiënt informatie

Naam patiënt*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Eventueel contactpersoon (ouder/voogd/begeleider)

Klachtinformatie

Naam van de tandarts/zorgverlener/ medewerker

Kunt u kort in uw eigen woorden het probleem beschrijven? Geef in ieder geval antwoord op de volgende vragen:

Wat is volgens u niet goed gegaan?*

Wat wilt u bereiken met uw klacht?

Datum waarop de klacht is ontstaan*

Overige opmerkingen/aanvullingen

Als we meer informatie nodig hebben, zullen we contact met u opnemen. Hebt u zelf nog vragen, stuur dan een mail naar info@prothesepraktijkdevenne.nl.

We kunnen alleen formulieren in behandeling nemen, waarvan alle met een asterisk (*) gemarkeerd velden zijn ingevuld.

Klachtenformulier